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México necesita una política clara de acceso a terapia intensiva

Coordinador del texto: Abogado  Javier Martín Reyes

Participan: Médico Adrián Soto, médico Andrés Castañeda, médico Juan Gutiérrez, politólogo Luis Fernández

¿Cómo asignar las cada vez más escasas camas de terapia intensiva a pacientes con Covid-19? Ésta será una de las decisiones más difíciles que enfrentarán los profesionales de la salud de todo el país en los siguientes días. Miles de personas requerirán de este tipo de camas y es inevitable que el sistema de salud se sature. Así ha sucedido en todo el mundo y México no será la excepción. Por ello es fundamental contar, cuanto antes, con reglas claras, objetivas y justas para tomar estas decisiones.

El sábado pasado, la comisión de ética del Consejo de Salubridad General publicó una Guía Bioética de Asignación de Recursos en Medicina Crítica. A bote pronto, pintaba como una extraordinaria noticia. El consejo es la autoridad constitucional que tiene la facultad de establecer medidas obligatorias para todas las autoridades del país. Parecía, por tanto, que el Estado mexicano había echado mano de los instrumentos que la Constitución le otorga para resolver un problema tan dramático como urgente.

Sucede, sin embargo, que la guía es exactamente lo opuesto a lo que necesitamos. Se trata de un documento que se limita a traducir y reproducir una propuesta elaborada por investigadores de la Universidad de Pittsburgh, que resulta inadecuada para el contexto mexicano y que tiene serios problemas técnicos y de implementación, amén de que resulta problemática desde un punto de vista ético y jurídico.

Como no podía ser de otra forma, la publicación de la guía despertó un amplio debate público. Por desgracia, la comisión de ética dio una respuesta que desconcertó a más de uno: borró el documento original y publicó segundo documento (que también eliminó eventualmente) con un nuevo título pero sin cambios de fondo.

En las siguientes líneas ofrecemos un análisis crítico de la guía. Lo hacemos con el objetivo de contribuir al muy amplio debate que ha generado este documento, y con convicción de la importancia de que el Consejo de Salubridad establezca un sistema de claro, transparente y justo como parte de la estrategia para enfrentar la epidemia de Covid-19 en nuestro país.

¿Qué propone la guía?¹

Lo primero que habría que decir es que la guía no es un documento original. El documento reconoce tímidamente, en una nota al pie, que la “sección procedimental de la guía fue traducida y adaptada” de dos artículos, uno publicado en 2009 y otro en 2020. En realidad, prácticamente todas las propuestas de la guía son una mera traducción de lo planteado en estos dos documentos, especialmente el segundo, publicado por la Universidad de Pittsburgh.

Entre las cosas que la guía calca del estudio de Pittsburgh se encuentran la creación de equipos de triaje, las responsabilidades de quienes integran estos equipos, la comunicación de las decisiones de triaje a pacientes y familiares, el sistema de apelación de estas decisiones y, lo que es aún más importante, los criterios para asignar los recursos de medicina crítica (camas, ventiladores, etc.).

Por supuesto, que la guía sea fundamentalmente la traducción de otra propuesta no es problema en sí mismo. Lo que es preocupante es que el modelo propuesto por la guía es cuestionable desde el punto de vista médico, jurídico y ético, como más adelante mostraremos.

TIJUANA, BAJA CALIFORNIA, 16ABRIL2020.- Hospitales de Tijuana han rebasado su capacidad de atender a pacientes contagiados de COVID-19. FOTO: OMAR MARTÍNEZ /CUARTOSCURO.COM

Antes de desarrollar estos problemas, conviene tener presente algunos puntos fundamentales de la propuesta contenida en la guía. En términos procedimentales, las decisiones sobre cómo asignar los recursos de medicina crítica no las toma el médico tratante, sino un “oficial de triaje”. Estas decisiones pueden ser apeladas exclusivamente por errores de cálculo. La propuesta, además, dice que permite alcanzar dos finalidades: salvar la mayor cantidad de vidas (es decir, de personas) y salvar la mayor cantidad de años-vida (esto es, de años que vivirán las personas). Para determinar qué personas tienen mayor probabilidad de sobrevivir, la guía usa una escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), mientras que el pronóstico del número de años por vivir depende exclusivamente de si el paciente tiene enfermedades previas. Todo esto se traduce en una escala de 8 puntos. En caso de empates, la guía propone acudir al principio de “vida completa” (priorizar a los más jóvenes) y, si el empate persiste, al azar. Finalmente, el sistema plantea una priorización (casi) absoluta para el personal de salud.

¿Qué problemas técnicos y de implementación tiene la guía?

Un primer problema es que el sistema de salud mexicano no tiene los niveles de acceso ni los recursos que requiere el modelo de la guía. Es un modelo concebido para una población con diferencias sustanciales en el acceso a los servicios de salud y para un sistema sanitario con con muchos más recursos. Por ejemplo, el sistema de triaje propuesto requiere el cálculo diario de hasta cuatro puntajes: SOFA (y por lo tanto Glasgow), comorbilidades y desempates. El SOFA, por ejemplo, es una métrica tan complicada de medir con consistencia que hay al menos tres versiones “abreviadas”. La guía ni siquiera establece si se pueden usar o no y, en su caso, cuál preferir.

Además, para calcular la escala de SOFA es necesario medir variables como la gasometría arterial y las bilirrubinas totales. Estos estudios de laboratorio no están disponibles todo el tiempo en muchos hospitales de nuestro país, como tampoco lo están otros estudios de laboratorio que se han empleado en otros países. Se trata, en suma, de un modelo inadecuado para el contexto mexicano.

Por otro lado, la escala SOFA no se ha validado en pacientes con Covid-19 y sí hay alternativas pues durante los últimos meses y semanas la comunidad científica mundial ha generado datos e información que permiten construir modelos mucho más precisos. Peor aún, hay evidencia del bajo rendimiento de la escala de SOFA en situaciones de pandemia y de que la incertidumbre pronostica respecto a la sobrevida es la norma. Incluso clínicos con mucha experiencia dudan respecto a su capacidad de pronosticar el desenlace de los pacientes críticos de manera correcta.

Un segundo problema es que la guía no permite que el personal de salud que atiende directamente a los pacientes puedan tomar decisiones relacionadas con la asignación de los recursos de medicina crítica. Como se ha dicho, esta decisión depende de los “oficiales de triaje” que forman parte de la estructura burocrática propuesta por la guía. Sabemos que esta crisis durará varias semanas, que los recursos son escasísimos y que por tanto es mucho más sensato que los médicos responsables de terapia intensiva tomen este tipo de decisiones. Solicitar “autorización” a un tercero, respectiva carga burocrática, puede desgastar emocionalmente a los trabajadores de la salud y generar inconsistencia en la toma de decisiones cuando no sea posible consultar con los “oficiales de triaje”.

Finalmente, un problema adicional es que la probabilidad de encontrar empates es muy alta ya que en el modelo de la guía sólo hay 6 resultados posibles (1 a 4 puntos por el puntaje en el SOFA y sólo 2 puntuaciones posibles en el score de comorbilidades). Esto hace que el desempate por edad vaya a ser frecuente siendo este, uno de los criterios más controversiales y criticables.

¿Qué problemas éticos y jurídicos tiene la guía?

Éticamente, un serio problema de la guía es que establece una regla de priorización del personal de salud que es problemática y contradictoria. Dicho de otro modo: el personal de salud tendrá, siempre, prioridad sobre cualquier otra persona, independientemente de que un médico tenga una bajísima probabilidad de supervivencia, y que otra persona tenga una muy alta, en términos comparativos. No obstante, más adelante introduce una excepción, “cuando el personal de salud presente tales comorbilidades, o su pronóstico [sic] sea tal, que sería fútil que se accediera a recursos escasos de medicina crítica”. Se trata, como puede verse, de un parámetro totalmente ambiguo, que se encuentra enteramente desvinculado del sistema de puntos propuesto y que abre la puerta a que se tomen decisiones arbitrarias.

Jurídicamente, el sistema de la guía es inconstitucional en la medida en que usa criterios excesivamente vagos y ambiguos. La Corte Interamericana de Derechos Humanos (CorteIDH), cuyos criterios son obligatorios, ha sostenido que toda medida que incide en derechos humanos (como la salud o la vida) debe “utilizar criterios precisos y no conferir una discrecionalidad sin trabas a los encargados de su aplicación”. La guía viola este principio, pues emplea criterios carentes de precisión tales como la existencia de “[c]omorbilidades serias que impacta [sic] sustancialmente la supervivencia a largo plazo” y de “[c]ondiciones que limitan severamente las expectativa de vida”. Se trata de criterios excesivamente ambiguos y vagos, que no están definidos en el documento y que tampoco cuentan con un consenso en la comunidad médica. En esa medida, la determinación de estos factores queda enteramente a la apreciación subjetiva de las autoridades sanitarias, con lo que se les confiere una discrecionalidad casi ilimitada.

Un tercer problema es que el modelo de triaje de la guía es una medida discriminatoria. El modelo de triaje propuesto por la guía utiliza criterios de priorización a partir de una categoría sospechosa: las condiciones de salud.² En consecuencia, se trata de una media que, para no ser discriminatoria e inconstitucional, forzosamente debe superar un juicio (o test) de escrutinio estricto. Para ello, se debe demostrar que la medida: i) persigue una finalidad imperiosa desde el punto de vista constitucional, ii) está estrechamente vinculada con la finalidad y iii) es la medida menos restrictiva posible para conseguir efectivamente la finalidad.

TIJUANA, BAJA CALIFORNIA, 12ABRIL2020.- FOTO: OMAR MARTÍNEZ /CUARTOSCURO.COM

El modelo de triaje propuesto por la guía incumple con dos de estos requisitos. En principio, el modelo dice perseguir dos finalidades imperiosas en el contexto de la pandemia del Covid-19: i) salvar la mayor cantidad de vidas y ii) salvar la mayor cantidad de años-vida. Sin embargo, se trata de una medida que no está estrechamente vinculada a estos objetivos. Por otra parte, como se ha dicho ya, los puntajes SOFA no consideran las particularidades biológicas ni la evidencia específica de pacientes con Covid-19, por lo que son un predictor poco adecuado para realizar un pronóstico de supervivencia de las personas infectadas por esta enfermedad. Por otra parte, para alcanzar la segunda finalidad (salvar la mayor cantidad de años-vida) el modelo echa mano de los dos factores excesivamente vagos y ambiguos que ya se han apuntado. La falta de claridad de estos dos factores hace que sean predictores extremadamente inadecuados para realizar predicciones.

Finalmente, la medida no cumple con el requisito de necesidad. Ello, pues sí existe otra medida que es más efectiva para salvar el mayor número de vidas y que, al mismo tiempo, es menos gravosa en terminos de igualdad (no discriminación). Como apuntamos en el siguiente apartado, hay alternativas que permiten tener mejores predicciones sobre la supervivencia de los pacientes de Covid-19 y que evitan el uso de categorías mucho más estigmatizantes y discriminatorias como enfermedades y precondiciones (personas que viven con VIH, diabetes, etc.).

¿Existen alternativas?

Los problemas del modelo propuesto por la guía del Consejo de Salubridad son aún mayores si consideramos las alternativas disponibles. En este artículo, propusimos un modelo que se sí aprovecha la información científicas disponible sobre los pacientes con Covid-19. Este modelo usa variables que son adecuadas para hacer predicciones de Covid-19, que son medibles en la mayoría de los hospitales en México (o permitan el cálculo objetivo de la mortalidad aún si no se tienen) y que están poco asociadas con variables socioeconómicas potencialmente discriminatorias.

Hemos proporcionado al comité de ética y al Consejo de Salubridad General esta propuesta alternativa, así como un documento trece observaciones críticas a la guía. Creemos que este tipo de propuestas y críticas pueden contribuir a la construcción de un modelo que use parámetros objetivos, transparentes y equitativos para la asignación de los muy escasos recursos de medicina crítica.

Como se ha dicho, México necesita mucha ciencia. Y, necesita, sobre todo, muchísimo trabajo interdisciplinario. La guía propuesta por el comité de ética, desafortunadamente, está lejos de plantear una solución médica, ética y jurídicamente viable. Ojalá la comisión y el consejo tomen nota y se tome en serio el debate público que ha generado este documento. Estamos a tiempo de construir criterios claros, transparentes y justos para tomar decisiones extremadamente complejas. La necesidad es imperiosa. Y nos jugamos, literalmente, miles de vidas.

Adrián Soto Mota. Médico, especialista en Medicina Interna por el INCMNSZ y candidato a doctor en Fisiología y Genética por la Universidad de Oxford.

Andrés Castañeda Prado. Médico, maestro en Gestión y Políticas de Salud por la UNAM y en Economía del Comportamiento por la Universidad de Middlesex.

Juan Gutiérrez Mejía. Médico y maestro en Bioética por la Universidad de Toronto.

Luis F. Fernández Ruiz. Politólogo y maestro en Administración y Políticas Públicas por el CIDE, así como Director Ejecutivo de Nosotrxs.

Javier Martín Reyes. Abogado, politólogo y profesor de tiempo completo en la División de Estudios Jurídicos del CIDE.

*Las opiniones aquí vertidas no representan la posición de las organizaciones o instituciones a las que pertenecemos.


1  Agradecemos a Sofía Aguiar Reynoso y Sara Contreras Medrano por su labor como asistentes de investigación, especialmente en la comparación de la guía con los dos artículos que referimos en este apartado.

2  Esta categoría está textualmente contemplada en el párrafo quinto del artículo 1º constitucional: “Queda prohibida toda discriminación motivada por origen étnico o nacional, el género, la edad, las discapacidades, la condición social, las condiciones de salud, la religión, las opiniones, las preferencias sexuales, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas”.

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