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Discriminación constitucional en el sistema de salud de México

Sergio Meneses Navarro1,b, Victor Becerril Montekiob, 

Blanca Estela Pelcastre Villafuerte, Edson Serván-Morib

El sistema de salud de México tiene como objetivos alcanzar el mejor nivel posible de salud, brindar un trato digno y garantizar la protección financiera de toda la población. Sin embargo, los cambios políticos de 2019 y 2020 han consagrado constitucionalmente la segmentación del sistema de salud dividiendo a la población en ciudadanos de primera, con pleno derecho a la atención a la salud a través de las instituciones de la seguridad social, y ciudadanos de segunda, objeto de la asistencia pública organizada en torno al Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI). Así no será posible atender a todos los mexicanos con equidad y sin discriminación, como prometió el presidente de México en su tercer informe de gobierno:

El sueño que quiero convertir en realidad es que al final del gobierno el sistema de salud pública permita que cualquier persona, sin importar su condición económica, social o cultural, sea atendida como lo merece: con médicos, especialistas, estudios y medicamentos gratuitos, y que la salud deje de ser, en definitiva, un privilegio y se convierta en un derecho universal de nuestro pueblo.1

El diseño segmentado del sistema de salud de México 

FOTO: IMSS/CUARTOSCURO.COM

La creación del sistema de salud mexicano contemporáneo empezó en 1943 con la fundación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA, hoy Secretaría de Salud), por un lado, y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por otro lado. A partir de entonces se ha consolidado un sistema de salud que divide a la población en grandes grupos (segmentos) con derechos y acceso diferenciado a los servicios de atención a la salud en función de la posición de los individuos en el mercado laboral. En la segunda mitad del siglo XX se fundó el resto de las otras instituciones de seguridad social para empleados del sector formal de la economía:2 el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los servicios médicos para los trabajadores de Petróleos Mexicanos (PEMEX), el ejército (ISSFAM) y la marina (MARINA). De esta manera, estas corporaciones gremiales obtuvieron acceso a instituciones de salud exclusivas para sus miembros y financiadas con aportaciones de los propios asalariados, los patrones (o el gobierno en su papel de empleador) y fondos del erario público. En cambio, para quienes no tienen un trabajo asalariado -generalmente los más pobres-, el Estado se ha encargado de brindar atención médica sin reglas precisas, bajo un enfoque asistencial, y de acuerdo con las posibilidades presupuestarias y organizativas de cada gobierno. Esta segmentación originaria del sistema de salud divide a los ciudadanos en grupos afiliados a diferentes instituciones, con distintos criterios de financiamiento, reglas de operación y carteras de servicios que implicaron duplicidades, ineficiencias burocráticas, inequidades en el acceso, en la calidad de la atención y en los resultados en salud.

FOTO: ISSSTE/CUARTOSCURO.COM

Esfuerzos para corregir la segmentación del sistema de salud

Un hito para corregir esa segmentación fue el establecimiento del derecho a la protección de la salud en el artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en 1983; su redacción fue la siguiente.

Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución.3,4

Este cambio tuvo dos implicaciones:

1. El reconocimiento de la protección de la salud como un derecho y no como una dádiva, prerrogativa o recompensa otorgada por el gobierno, y

2. El establecimiento del criterio para el ejercicio de este derecho en la ciudadanía y no en la condición laboral, social, económica o gremial.

Veinte años después, la creación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) en 2003 marcó un segundo hito. Esa reforma estableció un seguro médico público -el Seguro Popular- basado en un esquema de aseguramiento público para los ciudadanos excluidos de la seguridad social, con una estructura financiera homóloga a la de dichas instituciones. El SPSS fue planteado como un paso intermedio hacia la construcción de un sistema universal de salud basado en la integración de sus funciones: la rectoría en manos de la Secretaría de Salud, el financiamiento unificado y la prestación plural entre instituciones públicas y, eventualmente, participación privada en servicios puntuales.

Consagración constitucional de la segmentación del sistema de salud

Foto: PRESIDENCIA /CUARTOSCURO.COM

Entre 2019 y 2020, el gobierno de México emprendió una restructuración normativa y operativa del sistema de salud en aras de alcanzar la cobertura universal, garantizar la gratuidad de los servicios y medicamentos, y luchar contra la corrupción.5,6 Los cambios de 2019 a la Ley General de Salud derogaron el SPSS y su estructura financiera, para sustituirlo por el INSABI,7 cuyo propósito explícito es “proveer y garantizar la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados a las personas sin seguridad social”. Aunque esta medida tácitamente reconoce la segmentación del sistema, no la identifica como un problema y, en realidad, la perpetúa.5 En ese mismo sentido, el 8 de mayo de 2020, el Diario Oficial de la Federación publicó una reforma al artículo 4º de la Constitución que, en lugar de desmontarla, consagra constitucionalmente la segmentación del sistema de salud.9 Al texto original del ahora cuarto párrafo del artículo 4º se le añadieron varias líneas:

Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. La Ley definirá un sistema de salud para el bienestar, con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social.9

En estas líneas, la Carta Magna establece dos sistemas de salud paralelos, uno para los asalariados y otro para las personas “que no cuenten con seguridad social”. Esto significa que la Constitución le confiere el más alto sustento legal a la segmentación del sistema de salud y justifica la existencia de dos categorías de ciudadanos en materia de salud. Quienes tienen un trabajo asalariado y, por tanto, poseen plenos derechos a la seguridad social. Y los ciudadanos de segunda, quienes, al no contar con un trabajo asalariado no tienen derecho a la seguridad social y, por lo tanto, vuelven a ser objeto de la asistencia de servicios de salud que adquieren la forma de una dádiva que brinda el gobierno.

Desde la perspectiva de los derechos humanos, las consecuencias pueden ser desastrosas. Incluso, la nueva formulación del artículo 4º contraviene lo dispuesto en el quinto párrafo del artículo 1º de la Constitución, el cual establece que:

Queda prohibida toda discriminación motivada por origen étnico o nacional, el género, la edad, las discapacidades, la condición social, las condiciones de salud, la religión, las opiniones, las preferencias sexuales, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas.10

Lejos de avanzar hacia la cobertura universal basada en el derecho ciudadano a la protección de la salud, la reciente adición al artículo 4º consagra constitucionalmente la segmentación del sistema y refuerza el corporativismo clientelar.

Hacia una verdadera regeneración del sistema mexicano de salud

Las leyes deben promover el respeto irrestricto a los derechos humanos y evitar formulaciones que conceptualizan las desigualdades como rasgos inmutables de la estructura social mexicana, refuerzan el corporativismo y, aun veladamente, justifican la existencia de políticas asistenciales paternalistas.

Es necesario revisar el artículo 4º de la Constitución para asegurar la igualdad jurídica de toda la ciudadanía a partir de los derechos humanos; además de eliminar la contradicción que representa la consideración del derecho a la protección de la salud en el marco de la seguridad social como un asunto laboral, tal como lo establece el artículo 123. Solo sobre esta base será posible establecer un sistema universal de salud con financiamiento público que garantice a todos los ciudadanos las mismas posibilidades de acceso progresivo a servicios integrales, de calidad, sin discriminación alguna e independiente de la condición laboral. 


¹ CONACyT

² Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Instituto Nacional de Salud Pública.

Referencias

  1. Discurso del Presidente Andrés Manuel López Obrador a 3 años de gobierno 2018-2024, Consultado el 8 de diciembre de 2021, Disponible en: https://presidente.gob.mx/discurso-del-presidente-andres-manuel-lopez-obrador-a-3-anos-de-gobierno-2018-2021/
  2. Dantés, Octavio Gómez, Sesma, Sergio, Becerril, Victor M., Knaul, Felicia M., Arreola, Héctor, & Frenk, Julio. (2011). Sistema de salud de México. Salud Pública de México53(Supl. 2), s220-s232. Recuperado en 09 de diciembre de 2021, de http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36342011000800017&lng=es&tlng=es.
  3. Soberón, Guillermo, El cambio estructural en la salud, Salud Pública de México, 1987, 29(2):141-151
  4. DOF: 03 de febrero de 1983, Decreto por el que se adiciona con un párrafo penúltimo el artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Disponible en: https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=4794103&fecha=03/02/1983 
  5. Reyes-Morales H, Dreser-Mansilla A, Arredondo-López A, Bautista-Arredondo S, Ávila-Burgos L. Análisis y reflexiones sobre la iniciativa de reforma la Ley General de Salud de México 2019. Salud Publica Mex. 2019. https://doi.org/10.21149/10894 
  6. Michael R. Reich (2020) Restructuring Health Reform, Mexican Style, Health Systems & Reform, 6:1, e1763114, DOI: 10.1080/23288604.2020.1763114
  7. DOF, 29 de noviembre de 2019, Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud y de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud. Consulado el 3 de enero de 2021, disponible en: https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5580430&fecha=29/11/2019
  8. Decreto por el que se reforma y adiciona el artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. SECRETARIA DE GOBERNACION, Estados Unidos Mexicanos; DOF, 08 de mayo 2020, [citado el 29-07-2020]; Disponible en versión HTML en internet: http://sidof.segob.gob.mx/notas/5593045
  9. Decreto por el que se reforma y adiciona el artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. SECRETARIA DE GOBERNACION, Estados Unidos Mexicanos; DOF, 08 de mayo 2020, [citado el 29-07-2020]; Énfasis añadido. Disponible en versión HTML en internet: http://sidof.segob.gob.mx/notas/5593045 
  10. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 1º. Párrafo reformado DOF 04-12-2006, 10-06-2011 Énfasis añadido. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/627005/CPEUM_11_03_2021.pdf 

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