Cinque Terre

Ricardo de la Peña

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Presidente Ejecutivo de Investigaciones Sociales Aplicadas y Director Adjunto de la Revista Mexicana de Opinión Pública.

La cara oculta de la pandemia – Parte II. El vicio más desesperante

“El vicio más desesperante es el de la ignorancia que cree saberlo todo y luego se permite matar”.

Albert Camus[1]

Por multiplicarse y desplazarse, las epidemias suelen ser cuantificadas para disminuir ese horizonte de confusión que generan y que “abre la posibilidad de ser penetrado por nuevas formas de control, de diagramación urbana y de normas (…) con un claro objetivo: defender el orden social”, alimentando la perspectiva que identifica enfermedad con peligrosidad, lo que hace que el gobierno produzca “técnicas de aislamiento y vigilancia sobre los individuos, es decir, disciplina[2].

Iluminar mediante un esfuerzo taxonómico y de localización a los enfermos, para darles visibilidad y distinguirlos del resto de la comunidad, es un objetivo de las prácticas médico-políticas durante las epidemias. Ello conlleva una precisión de su perfil que permite separarlos, al menos analíticamente, cuando no mediante la imposición de regulaciones restrictivas del movimiento de las comunidades y del confinamiento de los infectados[3]. Pero estos ejercicios de saber y poder[4] suponen un sustento en las evidencias y el conocimiento científico disponible que permita en lo posible paliar y atenuar las epidemias. Esto es: han de estar avalados y apoyados en un saber veraz.

Pero ¿en el caso de esta pandemia lo es? No siempre, no necesariamente, no al menos en el caso mexicano. En esta parte del ensayo intentaremos, con base en un análisis transversal con corte en la información disponible el 31 de julio de 2020, sustentar esta afirmación, como un elemento complementario, pero no por ello menos relevante, para el reconocimiento de la parcialidad de las cifras relativas al estado de la enfermedad que se manejan de manera cotidiana, que fue observado previamente mediante un análisis de tipo longitudinal.

Ello, debido a que no basta con conocer y reconocer que las cifras de casos y decesos confirmados, dados por básicos, están muy por debajo de la realidad, sino que al efectuarse el ajuste que permite conocer las cantidades auténticas, los perfiles de los infectados se modifican. Es así que las características de las personas que se han contagiado y demandado atención médica y de quienes han fallecido por el coronavirus no corresponden con la descripción que exponen las autoridades responsables al público y, lo que es peor, a otros  tomadores de decisiones, sino que es producto de la parcialidad de su recuento y de la incapacidad para disponer de estimaciones que cubran el universo de los afectados.

EL PERFIL DEMOGRÁFICO

Desde el inicio de la pandemia por el virus SARS-CoV-2, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó junto con algunas comorbilidades a la condición de adulto mayor como un factor de riesgo de tener síntomas graves por una infección. Ello se basaba en datos compilados por países con experiencia temprana de propagación comunitaria de la enfermedad. Según el Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades, del total de casos que murieron en el país hasta el 11 de febrero de 2020, cerca de 15% tenía 80 años y más[5]. Por su parte, el Ministerio de la Salud de Italia ha detectado que el promedio de edad de las personas fallecidas por el virus fue de 80 años[6].

A pesar de lo anterior, la OMS ha afirmado que “la disponibilidad de datos desglosados por sexo y edad es limitada”[7]. Sobre la base de la notificación de casos disponibles, al 6 de mayo de 2020 solo 40% de los 3.6 millones de casos confirmados de COVID-19 registrados para entonces en el mundo se habían notificado a la OMS con un desglose por edad y sexo, pero ello permitía un análisis que mostraba una distribución relativamente uniforme de las infecciones entre mujeres (47%) y hombres (51%), con algunas variaciones entre los grupos de edad. Asimismo, “con arreglo a los datos relativos a 77 mil muertes que figuran en la base de datos de notificación de casos (casi 30% de todas las muertes conocidas), parece haber un mayor número de muertes (45 mil, esto es, 58%) entre los hombres. Pero advierte el organismo internacional que “los datos disponibles proceden de un número relativamente pequeño de países y, por tanto, son sesgados”.

Esta no es desde luego la situación para los casos confirmados en México, de los que se conocen con precisión su sexo y su edad, así como otras múltiples características que permiten recuperar la ubicación geográfica de los casos, las fechas exactas de ingreso y aparición de síntomas y de deceso, cuándo ocurrió, así como los perfiles demográficos y la presencia de ciertas comorbilidades y otros factores de riesgo.

La contracara de lo anterior es la limitada cobertura de la base de datos por la ausencia de pruebas que permitan disponer de datos sobre una proporción relevante de los casos efectivos de contagios e incluso de fallecimientos, el retraso en el reporte de casos atendidos en las unidades médicas y de los resultados de las pruebas de laboratorio que permitan distinguir quienes estaban realmente contagiados. Además, no se dispone de un seguimiento posterior al ingreso que permita saber si hubo alta y cuando se dio para los hospitalizados, cuáles fueron las secuelas que presentaron, qué ocurrió con los casos ambulatorios que fueron seleccionados para su estudio y mucho menos qué pasó con aquellos que fueron cribados y no se les incluyó desde un principio en la base de datos oficial.

Así que, a diferencia de muchas otras naciones, se tienen datos que se suponen precisos, pero sólo de una parte muy menor de la población afectada por la infección. ¿Es posible resolver este problema y tener estimaciones válidas que den cuenta del perfil demográfico del universo de los contagiados, al menos de aquellos que acudieron a los servicios médicos por presentar síntomas del padecimiento? Como vimos antes, es posible, pues se dispone de un algoritmo que permite la expansión de los casos confirmados para estimar los casos sintomáticos totales en el país, que desde luego permite perfeccionar los perfiles poblacionales al producir correcciones pertinentes sobre la composición y afectación del universo de los contagiados.

Y decimos que se suponen precisos porque abundan los detalles extraños en la base de datos. Así, por ejemplo, hay más de un centenar de casos donde la persona está reportada con una edad superior a los cien años e incluso hay 16 registros con una edad de 114 a 120 años, dos de los cuales corresponden a casos de sobrevivientes positivos, con 114 y 116 años. Esto, a pesar de que el dato verificado de máxima longevidad de alguien en México es de 113 años[8]. Lo anterior lleva a reiterar la idea de que los datos que se recaban no corresponden a información corroborada, sino a los testimonios recopilados de las personas que fueron asistidas por los servicios médicos, por lo que debieran verse con el debido cuidado y desconfiar de su exactitud y veracidad, lo que afecta desde luego la estructura demográfica reconocible para la población y, lo que es más relevante, las comorbilidades presentes. Pero dejando de lado esos detalles, veamos qué nos muestran las distribuciones demográficas de los casos de contagios reportados y los estimados en México hasta el cierre de julio.

Lo primero que destaca es que existe una evidente subrepresentación de las mujeres en la población contagiada. Los casos estudiados cuyo resultado ha dado positivo indicarían un componente femenino de 47% (idéntico al estimado a nivel mundial), pero cuando se hace el ajuste para expandir al total de la población realmente afectada se encuentra que son 49.6% los casos que corresponderían a mujeres. Así, el contagio no sería menor en mujeres que hombres, aunque sí la atención médica estaría observando menos a la población femenina (gráficos 1a y 1b).

Por lo que toca a la edad de los contagiados, el subregistro sistemático de casos provoca dos sesgos: uno, engruesa las colas, haciendo parecer que son proporcionalmente más los casos de población muy joven y de edad muy avanzada. Pero además se eleva artificialmente la edad promedio de la población contagiada. Los casos confirmados presentan así una media de 45.2 años de edad y los estimados de 41.5 años, casi cuatro años menos. Este es resultado de un reporte por debajo de lo estimado de personas con entre 25 y 39 años de edad.

En el gráfico 2 se presentan las tasas de morbilidad por cien mil habitantes derivadas de los casos confirmados y estimados con COVID-19 en México. Como puede verse, aunque las curvas producto de los casos confirmados no son particularmente distintas a las que se producen cuando se observan los casos totales estimados, es claro que existe una subestimación próxima a 10 a 1 en las tasas.

Algo que pudiera ser relevante es que los contagios entre la población menor a cinco años son mayores que los del grupo etario siguiente. Este dato es relevante porque según un estudio reciente las personas menores de cinco años tienen entre diez y cien veces más nivel de material genético de coronavirus en sus narices que infantes más grandes y quienes son adultos, por lo que podrían ser importantes trasmisores entre sus comunidades de la COVID-19[9].

Si al estimar la morbilidad las formas de las curvas no se modifican mayormente según se tomen los casos confirmados o los estimados, aunque sí las alturas, eso no ocurre con las hospitalizaciones. Como se ve en el gráfico 3, es claro que se hospitaliza más a los menores de cinco años, grupo relevante por lo antes mencionado y por su relativa fragilidad, que lo que se conoce a partir de los casos confirmados, y que aunque la proporción de las hospitalizaciones se eleva sistemáticamente a medida que aumenta la edad, ello ocurre a un menor ritmo que el informado por los casos confirmados, lo que deja a más población de 65 y más años de edad fuera de la capacidad de internamiento para su atención en una unidad médica que lo que se reconoce.

La distribución demográfica de los decesos, que se presenta en los gráficos 4a y 4b, no sufre una distorsión tan sería como la de los casos cuando se pasa de las confirmaciones a los totales asistidos médicamente que pueden ser estimados. La proporción de mujeres que fallece apenas cambia del 35% registrado en las bases de casos confirmados a 34% cuando se pondera. Y la media de edad pasa de 61.7 años de edad entre los confirmados a 61.1 años de edad entre los estimados, una diferencia marginal.

Esto se confirma cuando se observan las tasas de mortalidad por 100 mil habitantes según sexo y grupo quinquenal de edad, que se presentan en el gráfico 5. En general, cuando se ajusta de los casos confirmados a la estimación del total de casos atendidos por los servicios médicos, la mortalidad tiende a elevarse, dada esa razón de tres a uno entre decesos contabilizados y decesos reales. Pero las curvas no cambian mayormente de forma según se consideren unos u otros datos. Lo mismo ocurre con la letalidad, que es más baja cuando se consideran los casos estimados que los confirmados, tal y como puede verse en el gráfico 6, pero sin que se afecte la forma de las curvas.

LAS OTRAS MORBILIDADES

Para Kant[10], toda la moral del ser humano debe poder reducirse a un solo mandamiento fundamental, nacido no de la autoridad divina, sino de la razón, a partir del cual pueden deducirse todas las obligaciones humanas: el “imperativo categórico”, proposición que declara a una acción (o inacción) como necesaria.

El subsecretario Hugo López-Gatell ha asumido algo parecido a un “imperativo categórico” para explicar los decesos provocados por la pandemia,  expresado que cuando México recibe a la epidemia de COVID “la enfrenta con su realidad, la enfrenta con estas condiciones de salud muy deterioradas. Una epidemia que no debemos perder de vista su principal motor (…) es el consumo de productos industrializados procesados”[11]. Hay quienes ven en este imperativo moralista un atentado contra la libertad: “para comer, para beber (…) y hasta para echar humo” con “prohibiciones que en otros países ni consideran”[12].

Y el funcionario insiste en recordar que “uno de los motores principales de la obesidad son los productos industrializados que aportan al organismo una cantidad exorbitante de calorías”[13], con lo que parece inculpar a las industrias de alimentos y bebidas de la gravedad y de las consecuencias de la pandemia por el SARS-CoV-2 en nuestro país, convirtiendo la atención a la infección en una cruzada por un cambio en las prácticas alimentaria. Ello ha llevado al vocero oficial a colocar fija en su perfil de Twitter una declaración sobre la necesidad de prevenir enfermedades crónicas al mejorar los comportamientos individuales, promover el ejercicio, reducir el consumo de tabaco y mejorar los hábitos alimenticios en nuestro país, más que advertencias sobre los beneficios de respetar el distanciamiento social o del uso universal de máscaras[14].

Pero al hacer esta campaña, olvida referir que en los primeros seis meses de este año el gobierno federal al que sirve ha tenido un subejercicio de casi diez por ciento en el presupuesto del sector salud, dejando de gastar más de cinco mil millones de pesos que estaban previstos para tres programas, entre ellos aquel dirigido a la prevención y control del sobrepeso, la obesidad y la diabetes[15].

Desde los estudios iniciales en torno a la pandemia se estableció la existencia de una relación de la gravedad de la COVID-19 con enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades del hígado y renales, la presencia de tumores malignos, la enfermedad pulmonar crónica e incluso con padecimientos neurológicos crónicos[16], además de la condición de embarazo en el caso de las mujeres. De hecho, se sabe que el SARS-CoV-2 es un virus con una acción compleja en el organismo, con consecuencias en muy diversos órganos del cuerpo humano[17].

Pero en la base de datos que se compila y pone a disposición pública en México las pretendidas comorbilidades sobre las que se recaban datos ni son todas las que están ni están todas las que son[18]. Se incluyen condiciones como la obesidad y el tabaquismo y se excluyen enfermedades del hígado y tumoraciones malignas, por mencionar un par de tipos de padecimientos que serían relevantes.

Es grave el caso del tabaquismo, cuya inclusión pareciera responder más a prejuicios que a la evidencia. No existente una relación positiva constatada entre contagios o gravedad de la COVID-19 en los fumadores: aunque según un estudio existe evidencia a favor de una probable asociación con la progresión negativa y los resultados adversos de COVID-19[19], otro no informó ninguna asociación entre el tabaquismo y la gravedad de COVID-19[20].

Lo que es más: muy diversos estudios empíricos han constatado la relativa baja representación de fumadores en pacientes con enfermedad por SARS-CoV-2, lo que lleva a afirmar a algunos especialistas que “la razón de esto es un misterio”[21], llevándolos a conjeturar que una posible explicación es la clasificación errónea del tabaquismo debido a la falta de información precisa sobre el hábito de  fumar por grupo etario, pero más respondiendo a su propio prejuicio que a la evidencia, por lo que reiteran que se “debe ser extraordinariamente cauteloso sobre los mensajes que rodean fumar y COVID-19, especialmente en estos tiempos difíciles donde la información errónea se amplifica comúnmente en un vacío de evidencia rigurosa”. A pesar de ello, reconocen que si bien “no conocen ninguna evidencia hasta la fecha que demuestre que fumar protege contra COVID-19 (…) no se ha encontrado que fumar actualmente sea un factor de riesgo importante para COVID-19”.

Incluso, en este debate en algún momento se ha planteado la posibilidad de que los fumadores activos pudieran estar protegidos de exhibir los síntomas del  COVID-19 mediante un proceso fisiopatológico subyacente que puede involucrar nicotina a través de su receptor[22]. Esto, sin que se quiera en forma alguna negar la existencia de una relación probada entre tabaquismo y enfermedades del corazón y con graves disfunciones pulmonares, por lo que si bien no puede considerarse la adicción al tabaco como una comorbilidad vinculada con la COVID-19 de manera primaria, si pudiera verse como condición subyacente para la emergencia de morbilidades que potenciarían los daños que puede causar el virus SARS-CoV-2. Además, el consumo de tabaco en espacios públicos es posible que incremente el riesgo de contagio de otras personas con el coronavirus, debido a que propicia la emisión de gotas de agua que pueden infectar a otros en caso de que el fumador haya contraído el padecimiento, aun siendo asintomático[23].

Empero, pareciera que respecto al tabaquismo y la COVID-19 predominan prejuicios e intereses. Así, partiendo de que “fumar causa cáncer, enfermedades cardíacas y pulmonares, y se asocia directamente con una capacidad respiratoria reducida”, se concluye que “los fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar síntomas graves y de fallecer a causa de la COVID-19”[24], sin que exista hasta el momento evidencia clara al respecto. Más adelante veremos que dicen los datos compilados en México sobre la relación de COVID-19 y la adicción al tabaco.

Ahora bien, está documentado que las personas con obesidad presentan un estado inflamatorio crónico que las predispone a poder presentar mayores comorbilidades: hipertensión arterial, resistencia a la insulina y enfermedades cardiovasculares y pulmonares, que aumentan el riesgo de desarrollar neumonía grave y, por ende, complicar cuadros graves de respuesta a una infección con SARS-CoV-2[25]. Luego, es clara la condición de la obesidad no como comorbilidad relacionada directamente con el riesgo en caso de padecer COVID-19, pero sí con la aparición de otras condiciones mórbidas, éstas sí propiciadoras de una mayor gravedad en casos de infección por el SARS-CoV-2.

Basta revisar los datos oficiales sobre mortalidad para saber que la obesidad no es en sí misma una causa de muerte, aunque puede relacionarse con problemas metabólicos que sí deriven en el fallecimiento de la persona. Por ello es  interesante volver a un gráfico que nos presentara Ruy López Ridaura, director general del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades, en la conferencia de prensa sobre el COVID-19 del 23 de julio de 2020[26], tomado de un artículo recientemente publicado sobre la relación de las disparidades en nutrición y obesidad con la COVID-19[27].

Galo Cañas/Cuartoscuro

En dicha imagen se distinguen las enfermedades crónicas de la obesidad, que se trata por separado, aunque se advierte que ambas vertientes tienen una fuente común, pero compleja, de la que el acceso a comida saludable es uno de múltiples factores, como lo son el acceso a asistencia sanitaria, la existencia de un ambiente físico adecuado, los niveles educativos, la discriminación étnica y la estratificación socioeconómica. Ello lleva a los autores del artículo a afirmar que “las disparidades de larga data en nutrición y obesidad juegan un papel crucial en las desigualdades de salud que se desarrollan durante la pandemia”, pero que “los grupos minoritarios enfrentan obstáculos para acceder a servicios de salud, educación y sociales, así como a alimentos asequibles y saludables” y que las “disparidades en nutrición están impulsadas por las desventajas socioeconómicas, educativas y ambientales que históricamente han acosado a las comunidades vulnerables y que persisten en la actualidad”. Así que para estos autores la responsabilidad no recaería en las industrias productoras, sino en las condiciones estructurales de inequidad prevalecientes en una sociedad.

Al respecto, es importante referir que si a fines de julio de 2020 apenas uno por ciento de los casos confirmados con COVID-19 corresponden a personas que se registran como hablantes de lengua indígena (sin que sepamos si ello es producto de un cuestionamiento al involucrado o simplemente de su escucha y si lo que se reporta son individuos monolingües o también hablantes de español), la tasa de letalidad de los casos confirmados de personas de habla indígena alcanza cerca de 18%, contra 11% del total de la población, relación que se hace más extrema cuando lo que se observan son los casos estimados: casi cinco por ciento de los hablantes de una lengua indígena con COVID-19 probado han fallecido, una tasa de más del doble que la letalidad próxima a 2.3% que se encuentra a nivel de la población en general.

Esto coincide con lo señalado por la Organización Panamericana de la Salud, que indico que dado que “los pueblos indígenas de varios países de las Américas están experimentando un creciente número de casos y muertes por COVID-19”, las autoridades de salud debieran “redoblar esfuerzos para prevenir el avance de la infección en dichas comunidades, así como también para asegurar el acceso a los servicios de atención de salud”, con estrategias que “deben incluir la vigilancia comunitaria llevada a cabo por los residentes, así como la atención primaria, en hospital, y en centros de salud, con especial atención a reportar rumores de casos o muertes relacionados con la fiebre y dificultad para respirar que deben ser investigados para determinar la causa y proporcionar atención médica rápida a los afectados”[28].

A lo anterior se debe sumar el hecho probado de que a medida que el grado de marginalidad es mayor tiende a ser menor la proporción de personas a las que se ha aplicado una prueba de laboratorio para determinar si se han contagiado del nuevo coronavirus, lo que no es reflejo solamente de una mayor presencia del agente infeccioso en zonas urbanas donde el virus se ha esparcido dada la concentración poblacional, sino que en municipios con alta marginalidad conforme la clasificación del Consejo Nacional de Población para 2015  —que toma en cuenta cuatro dimensiones (educación, vivienda, ingresos monetarios y ubicación espacial) para la medición multidimensional del fenómeno que permite clasificar a las unidades territoriales según su grado de marginación[29]—,  la tasa de positividad que se registra en las pruebas que se practican es mayor que en otras demarcaciones, lo que genera una subestimación de la presencia de la enfermedad entre la población con mayores carencias, expresando un sesgo negativo en lo social de las acciones de gobierno[30].

Aunado a la anterior, está el hecho de que si bien más de nueve de cada diez contagios y de decesos con COVID-19 ocurren en unidades territoriales con un muy bajo o bajo grado de marginalidad, lo que es reflejo de que la expansión de la enfermedad partió de las zonas más urbanizadas —y que deriva en que existan mayores niveles de morbilidad y mortalidad registrados a medida que es menor la marginalidad—, existe una diferencia en la letalidad que se observa entre los espacios donde la marginalidad es baja o muy baja, en los que la tasa es de 10.9% para casos confirmados y de 2.3% para casos estimados, mientras que donde la marginalidad es media, alta o muy alta la tasa se eleva hasta llegar a 13.9% entre casos confirmados y alcanza 2.9% en los casos estimados (gráfico 7). Si se atiende a las tasas calculadas para casos expandidos, existiría entonces una probabilidad 26% más alta de fallecer en caso de contagiarse con el SARS-CoV-2 si se habita en una demarcación con elevada marginalidad que si se reside en un área con reducida marginalidad.

Ahora bien: al analizar las relaciones de comorbilidad de la COVID-19 con otras enfermedades, hay que tener en cuenta no solamente las condiciones previamente existentes, sino también las consecuencias de la infección: está demostrado que el SARS-CoV-2 puede dañar entre otros a los tejidos pulmonar, hepático y renal[31], dejar secuelas cardiacas[32] e incluso afectar al encéfalo[33], lo que explicaría en cierta medida algunas de sus complicaciones graves. Y es un hecho confirmado que se han dado diversas mutaciones relevantes del virus, alguna de ellas con ventaja selectiva, que pudiera hacerlo más eficiente para adherirse a las células humanas y por ende ser más trasmisible e incluso más letal[34]. Ello explicaría al menos en parte las marcadas diferencias en las tasas de contagio y letalidad entre países de la región extremo oriental del mundo en que se originó la pandemia y naciones situadas en la parte occidental del planeta, cuando esta variedad del coronavirus se ha convertido en claramente dominante.

Desconocemos cómo es que se definen y registran las comorbilidades en los casos bajo estudio para corroborar si se contagiaron con el SARS-CoV-2. Para la obesidad, no sabemos si es autodefinición de la persona, si es por observación médica, si se mide el perímetro abdominal o si se estima la masa corporal. Lo que sí sabemos es que las causas de este fenómeno son múltiples e incluyen factores  como la herencia genética, el comportamiento del sistema nervioso, endocrino y metabólico y el estilo de vida[35], pero que una parte no desdeñable del problema no tiene su origen en prácticas ni puede combatirse solamente mediante la voluntad del individuo. Algo similar ocurre con el tabaquismo: no sabemos si se registra con tal hábito a toda persona que reporte fumar algún cigarrillo, aunque sea de forma esporádica, o si se requiere una cantidad determinada de unidades promedio para considerarlo como fumador. Igualmente, parece que la diabetes se registra mediante declaraciones que responden al conocimiento de los infectados y no se determina mediante tomas de muestras de sangre para estimar niveles de azúcar presentes. En fin: estas imprecisiones hacen muy difícil saber exactamente de qué estamos hablando cuando se trata de algunas comorbilidades incluidas en el cuadro de seguimiento de los casos bajo estudio en esta pandemia.

Aunque se atienda este punto, no podemos reducir el análisis del impacto de las comorbilidades a la engañosa comparación entre incidencias en el total de casos versus incidencia en los decesos, pues esa es una visión simplista que lleva a conclusiones falaces. Tenemos que ir necesariamente más allá, a determinar la morbilidad y mortalidad diferenciada en los infectados según las comorbilidades que presenten o que hayan declarado tener. Algo al respecto ya ha adelantado Arturo Erdely en una nota reciente en redes sociales[36], donde fundamenta que “para el caso específico de riesgo de muerte por COVID-19, la evidencia de los datos hasta el momento no justifica señalar de manera particular a la obesidad o al tabaquismo (…) antes que a las demás comorbilidades” y que “contrario a lo ampliamente difundido por autoridades de salud, en el sentido de que comorbilidades como hipertensión, diabetes y obesidad son las más preocupantes en términos de riesgo de muerte por COVID-19 en México, las propias cifras oficiales, correctamente interpretadas, dan cuenta (hasta el momento) de que las más preocupantes son otras: insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad cardiovascular”.

Mario Jasso/Cuartoscuro

Al respecto, hay que mencionar que es sumamente difícil diferenciar la presencia de hipertensión de la diabetes, puesto que ambas condiciones forman parte del síndrome metabólico, que es un conjunto de factores fisiológicos, bioquímicos, clínicos y metabólicos que conllevan un aumento del riesgo de padecer tanto una enfermedad cardiovascular como diabetes mellitus tipo 2 y, como consecuencia,  fallecer por ello. Aunque en muchos casos este síndrome es consecuencia de los hábitos de vida, las causas que inciden en su aparición no pueden reducirse ello, pues incluyen además predisposiciones genéticas que se combinan con factores  ambientales. La acción combinada de varios genes que controlan el apetito y el metabolismo predisponen así a la obesidad[37], pero su aparición requiere disponer de suficientes calorías para desarrollarse completamente. Pero, por lo pronto, queda pendiente en nuestro análisis, como en otros anteriores, calcular y analizar las probabilidades de deceso cuando concurren determinadas comorbilidades.

Lo que es cierto es que los niveles de incidencia de las comorbilidades que se observan en la los reportes oficiales tienden a sobreestimar las proporciones de casos con hipertensión y diabetes, dos de las tres principales comorbilidades medidas. Como se ve en el gráfico 8, si casi una quinta parte de los casos confirmados se reportan como hipertensos, realmente es apenas un poco más de 14% cuando se ajusta al total de contagiados estimados; en el caso de la diabetes, en lugar de una incidencia de 16% se tendría en realidad una apenas superior a 10%. Cabe mencionar que la proporción de personas con diagnóstico previo de hipertensión en México en 2018 alcanzaba 18% según cifras oficiales[38], menos que lo detectado entre las personas contagiadas por SARS-CoV-2 una vez efectuados los ajustes para expandir los casos a la totalidad, mientras que para la diabetes era de diez por ciento[39] (un punto por debajo de la registrada en los Estados Unidos[40]), la misma proporción que la mostrada por los casos estimados con COVID-19.

En el caso del tabaquismo, se reporta una incidencia de siete por ciento, que no se afecta según se consideren los casos confirmados o estimados. Y según la antes citada Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018[41], el consumo de tabaco es una práctica común en once por ciento de los mexicanos. Así que son menos los fumadores que se contagian de COVID-19 en México que la proporción que oficialmente registra esta adicción.

Pero es posible que el impacto de ciertas prácticas cuestionadas, como el tabaquismo, no se refleje en contagios, pero si en la gravedad de la enfermedad. Pero ello no es así: apenas ocho por ciento de personas que son hospitalizadas tienen el hábito de fumar y una tasa similar está presente entre quienes llegan a una unidad de cuidados intensivos; eso, se tomen los casos confirmados o los estimados.

A diferencia, en más de tres de cada diez casos de hospitalización se registra la presencia de hipertensión o de diabetes. Y la obesidad está presente en alrededor de la cuarta parte de los casos (gráfico 9). De hecho, cuando lo que se ve son los fallecimientos, se descubre que más de cuatro de cada diez muertos por COVID-19, sean los casos confirmados o los estimados los que se consideren, presentaban una condición de hipertensos, mientras que más de la tercera parte padecían diabetes (gráfico 10). De nueva cuenta, el tabaquismo está presente solamente en ocho por ciento de las defunciones provocadas por el SARS-CoV-2, sea que tomemos los casos confirmados o los estimados.

La mejor manera de determinar el impacto de las comorbilidades en el desarrollo de una infección en general, o de COVID-19 en particular, es ver la letalidad vinculada a su presencia, lo que se presenta en el gráfico 11. Al hacerlo, podemos ver que las comorbilidades observadas en los datos oficiales sobre la pandemia pueden dividirse en dos grupos: aquellas con incidencia relevante para la letalidad, como las afectaciones renales crónicas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), los padecimientos cardiovasculares, la diabetes, las condiciones de inmunosupresión e hipertensión. A diferencia, son menores los niveles de letalidad vinculados con registros de obesidad, tabaquismo y asma, que se ubican en torno a los niveles de letalidad promedio de la enfermedad para el grueso de la población afectada.

A pesar de que esta diferenciación es válida se tomen casos confirmados o estimados, es muy clara la sobreestimación de los efectos en la letalidad por el virus SARS-CoV-2 que se derivan de unos y otros datos: las proporciones de fallecimientos con una u otra comorbilidad se triplican cuando se toma solamente la muestra de casos confirmados, lo que refleja la incapacidad de las cifras oficiales de casos confirmados, tomadas de manera directa, de dar cuenta real de las condiciones subyacentes al desenvolvimiento de los contagios.

El paso de las cifras estimadas permite además regularizar algunas curvas. Las peculiares tasas de letalidad por sexo y grupo quinquenal de edad de los casos confirmados donde se presentan alguna de las seis comorbilidades que se han considerado como relevantes se suavizan y estabilizan cuando se ve las menores tasas de letalidad relacionadas con los casos estimados (gráfico 12). Y cómo puede verse, quitando los seis padecimientos que provocan una mayor letalidad y que podrían ser corresponsables en conjunto de 29% de los decesos, quedarían por explicar las razones por las que han ocurrido siete de cada diez decesos, que no estarían relacionados con estas seis enfermedades, sino que corresponderían a personas sanas y que, por lo visto, tampoco serían personas que padezcan de obesidad ni que tengan el mal hábito de fumar.

Así que habría que comenzar a buscar en otros lados y no en ese extraño “imperativo categórico” de los patrones de consumo de alimentos, bebidas y otras sustancias las razones de las elevadas tasas de letalidad que se presentan por la COVID-19 en nuestro país. No esas altísimas tasas reflejadas por los datos de casos confirmados, pero sí esas proporciones superiores al dos por ciento que estarían por encima de los cálculos de la letalidad real del SARS-CoV-2.

Desde luego que no se trataría de caer en un absurdo posmodernista que niegue la procedencia técnica y la potestad del poder para llevar adelante medidas de control encaminadas a contener la propagación de la enfermedad. Al contrario: el reclamo se orienta a que el saber que se proclama como justificante de las medidas orientadas al combate de la epidemia sean verosímiles  desde una óptica científica y puedan contar con un consenso entre la población que incremente la propensión a seguir conductas que pudieran disminuir los contagios y los decesos vinculados con la pandemia.

Al respecto, hay que recordar que, en la pandemia de COVID-19, que no es  “la gravedad de la enfermedad, la confianza en el gobierno e incluso la personalidad” lo que explica la propensión al cumplimiento de las normas, sino que éste “se halla estrechamente vinculado con la creencia de que las medidas resultan eficaces y protegen la salud”[42].

Para lograrlo, tal vez sea el momento de ir separando las evidencias de las apariencias y evitar quedarnos atrapados por una fatamorgana. El esquema para administrar en el futuro los auténticos factores propiciadores de contagios y complicaciones por el SARS-Cov-2 debe fundarse en un conocimiento científico lo más apegado posible a los datos, para adoptar decisiones que vayan más allá de discursos morales que no debieran tener cabida en la práctica profesional ni en la labor gubernativa, menos ante el drama que representa este padecimiento para la sociedad.

Se sabe ahora que es factible que, al menos de inicio, México tenga una meta acordada con la Organización Mundial de la Salud para disponer de vacunas que cubran apenas a una quinta parte de su población, sin que esté definido aún si una dosis será o no suficiente para la inmunización de una persona. Esto hará necesario establecer prioridades para el acceso a la aplicación, que en principio supondría privilegiar la aplicación de vacunas a los trabajadores de la salud y a los segmentos poblacionales con mayor riesgo: adultos mayores de 64 años de edad y quienes presenten comorbilidades graves, aunque estaría por verse si se incluye a otros segmentos, como pudiera ser el magisterio.

La distribución puede tener tintes estatistas, con un control por parte de las autoridades que impida todo acceso individual por vías privadas a una vacuna; o abrirse a un reparto básico garantizado y bajo criterios estrictos por parte de las instituciones públicas (no exentos de posibles denuncias de irregularidades) que se pueda complementar con una oferta de instancias privadas, las cuales entraría entonces a una complicada pugna mundial para disponer de dosis, podrían pretender abusar en tarifas y servirían para dar acceso privilegiado a segmentos económicamente más pudientes.

La quinta parte de la población que se podría atender desde el espacio público no podría incluir casos con una definición escasamente precisa, como lo son los problemas de obesidad no mórbida o de tabaquismo como adicción. Si se toman solamente las seis enfermedades más factibles de ser definidas con rigor  se alcanzaría con ellos prácticamente la quinta parte de la población nacional para la que se contaría con vacunas (21% de los casos estimados al corte informativo). Sin vacunación, la letalidad de los casos estimados es ahora de 2.3%. De lograrse esta vacunación selectiva, se podría reducir como efecto directo de la inoculación a menos de uno por ciento (0.8% según cálculos), logrando que el número de contagios se reduzca en 24% y el de decesos en 73% (gráfico 13).

Una vez realizada esta vacunación selectiva, la pandemia no desaparecería entonces, pero sí se contendría. En principio, como efecto directo, se lograría bajar la morbilidad entre la población de 25 y más años de edad, pero con mayor impacto entre las personas de 50 y más años de edad, donde se reduciría a la mitad los contagios, que se supone se suprimirían entre la población con 65 y más de edad (gráfico 14).

Mas el impacto mayor sería en las defunciones. No solamente se evitaría que falleciera la población de 65 y más años de edad y la que presentara alguna de las comorbilidades realmente vinculadas con la letalidad de este virus, dada la inmunización artificial, sino que la tasa de mortalidad de la población de 30 y más años de edad se reduciría significativa como efecto directo de la vacunación, como se muestra en el gráfico 15.

Los datos anteriores no toman en cuenta, no pueden hacerlo, los efectos colaterales que tendría una campaña de vacunación contra la COVID-19. Efectos positivos al disminuir el número de personas infectadas que deambularían en los ambientes sociales, reduciendo los riesgos de contagio de todos; pero también efectos potenciales negativos al poderse relajar en exceso las medidas de higiene y las precauciones para evitar contagios, debido a la creencia de que la pandemia se ha superado cuando ello no sería así en realidad, pues todavía habría millones de enfermos y decenas de miles de personas que podrían fallecer por este virus.

Más allá de los números, es conveniente mencionar que la atención a la salud relacionada con una pandemia de la magnitud de la presente no puede reducirse a combatir sus causas, sino también a paliar sus consecuencias y no solamente las secuelas físicas de quienes han sobrevivido a cuadros graves de la afección y que incluyen diversos y severos efectos al menos en lo respiratorio y lo cardiovascular, lo que debiera estar en la agenda de prioridades gubernamentales. Un lugar no menor lo debiera tener el cuidado profesional ante las consecuencias al prolongado confinamiento, que afectará seguramente la salud mental de la población en general[43] y de los infantes en particular[44], creando cuadros de fobias y ansiedades y cambiando las percepciones sobre la seguridad de la convivencia en sociedad. Eso, además de los daños emocionales provocados por la falta de un adecuado duelo en casos de fallecimientos de personas cercanas[45]. Así, toda acción encaminada a buscar la recuperación sanitaria debe pasar necesariamente por “proteger o promover el bienestar psicosocial y/o prevenir o tratar trastornos mentales”, como indica la Guía del Comité Permanente entre Organismos sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Emergencias Humanitarias y Catástrofes[46].

Pero la recuperación para enfrentar los estragos de la pandemia no puede quedarse en los aspectos sanitarios. Se requiere promover la cohesión social, impulsar iniciativas que redunden en vías que abatan las desigualdades sociales —incluyendo la brecha digital— y desarrollar los mecanismos de alianza entre los sectores público y privado para alcanzar una recuperación económica que lleve al mismo tiempo al encuentro de un desarrollo sostenido. Todo ello no es ajeno a lo que promueven los organismos internacionales[47] a los que se debiera escuchar, pues México no es una isla a mitad de un vasto océano, sino un país integrado regionalmente que forma parte de un sistema mundial que permanecerá después de esta crisis.


[1] Traducción propia del original: “le vice le plus désespérant étant celui de l’ignorance qui croit tout savoir et qui s’autorise alors à tuer”. Albert Camus, La peste, Les Éditions Gallimard, Paris, 1947; disponible en: http://www.anthropomada.com/bibliotheque/CAMUS-La-peste.pdf.

[2] Jorge Mallearel, “La medicina: historia, saber y poder. El higienismo como dispositivo de defensa social”, en: Héctor A. Palma y Rubén H. Pardo, Epistemología de las ciencias sociales, Editorial Biblos, Buenos Aires, 2012, capítulo 9, pp. 249ss. Subrayados en el original.

[3] Cfr.: Eliseu Alves Waldman, Vigilância epidemiológica como prática de saúde pública, Tese apresentada à Faculddade de Sáude Pública da Universidade de São Paulo, para obtenção do título de Doutor em Saúde Pública, São Paulo, 1991, pp. 19ss; disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Eliseu_Waldman/publication/34712198_Vigilancia_epidemiologica_como_pratica_de_saude_publica/links/02e7e5268010e85a2b000000/Vigilancia-epidemiologica-como-pratica-de-saude-publica.pdf.

[4] Michael Foucault, Les Mots et les choses: Une archéologie des sciences humaines, Gallimard, Paris, 1966.

[5] Chinese Center for Disease Control and Prevention, Vital Surveillances: The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19)—China, 2020, China CDC Weekly, 2(8): 113-122, 2020; disponible en: http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/ e53946e2-c6c4-41e9-9a9b-fea8db1a8f51.

[6] Ministero della Salute, Covid-19 – Situazione in Italia, 24 de julio de 2020; disponible en: http:// www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioContenutiNuovoCoronavirus.jsp?area=nuovoCoronavirus&id=5351&lingua=italiano&menu=vuoto.

[7] Organización Mundial de la Salud, El género y la COVID-19, documento de apoyo, 19 de mayo de 2020; disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332242/WHO-2019-nCoV-Advocacy_brief-Gender-2020.1-spa.pdf.

[8] Cfr: https://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Personas_m%C3%A1s_ancianas_por_naci%C3%B3n _de_todos_los_tiempos.

[9] Taylor Heald-Sargent, William J. Muller, Xiaotian Zheng et al., “Age-Related Differences in Nasopharyngeal Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Levels in Patients With Mild to Moderate Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)”, JAMA Pediatrics, 30 de julio de 2020; disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2768952.

[10] Immanuel Kant, Grundlegung zur Metaphysik der Sitten, Hartknoch, 1785; disponible en: https://books.google.com.mx/books?id=f3MPAAAAQAAJ. Traducción bilingüe: Fundamentación de la metafísica de las costumbres, Ariel, Barcelona, 1996.

[11] Gobierno de México, Conferencia de prensa sobre COVID-19, 2 de julio de 2020; disponible en video en: https://www.youtube.com/watch?v=Bq3m9xC7cjE.

[12] Cfr.: Lourdes Mendoza, “Otra Galletada más”, El Financiero, 13 de julio de 2020; disponible en: https://www.elfinanciero.com.mx/opinion/lourdes-mendoza/otra-gatellada-mas.

[13] Gobierno de México, Conferencia de prensa sobre COVID-19, 21 de julio de 2020; disponible en video en: https://www.youtube.com/watch?v=uhtkeU0FQP4.

[14] Nathaniel Parish Flannery, “Why Are So Many Young People Dying Of Covid-19 In Mexico City?”, Forbes, 24 de julio de 2020; disponible en: https://www.forbes.com/sites/nathanielparishflannery/ 2020/07/24/why-are-so-many-young-people-dying-of-covid-19-in-mexico-city/#7891ade32792.

[15] Nayeli Roldán, “Diabetes afecta mortandad por COVID, pero gobierno gasta menos en combatirla”, Animal político, 31 de julio de 2020; disponible en: https://www.animalpolitico.com/ 2020/07/gobierno-gasta-menos-combate-a-la-diabetes-padecimiento-que-afecta-mortandad-por-covid-segun-salud/.

[16] Vgr.: Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al., “Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis”, European Respiratory Journal, 55(5), 14 de mayo de 2020; disponible en: https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/03/17/13993003.00547-2020.

[17] Ariel Bleicher y Katherine Conrad, “We Thought It Was Just a Respiratory Virus”, UCSF Magazine, verano de 2020; disponible en: https://www.ucsf.edu/magazine/covid-body.

[18] Bases de datos sobre COVID-19 disponibles en: https://www.gob.mx/salud/documentos/datos-abiertos-bases-historicas-direccion-general-de-epidemiologia.

[19] Constantine I. Vardavas y Katerina Nikitara, COVID-19 and smoking: A systematic review of the evidence, Tobacco Induced Deseases, 20 de marzo de 2020; disponible en: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7083240/.

[20] Giuseppe Lippia y Brandon Michael Henry, “Active smoking is not associated with severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19), European Journal of International Medicine, 16 de marzo de 2020; disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7118593/.

[21] Janice M. Leung, Chen Xi Yang y Don D. Sin, “Reply to: ‘Current smoking is not associated with COVID-19’”, European Respiratory Journal, Vol. 55(1), enero de 2020, 2001340; disponible en: https://doi.org/10.1183/13993003.01340-2020.

[22] Makoto Miyara et al., “Low incidence of daily active tobacco smoking in patients with symptomatic COVID-19”, Qeios, preprint (version 4), 9 de mayo de 2020; disponible en: https://doi.org/10.32388/ WPP19W.4. Lina Aristizabal, “Francia investiga si la nicotina puede proteger del coronavirus”, France24, 23 de abril de 2020; disponible en: https://www.france24.com/es/20200423-francia-nicotina-proteccion-coronavirus-covid19.

[23] “Los epidemiólogos piden no fumar en playas y terrazas para evitar contagios”, EFE, 23 de julio de 2020; disponible en: https://www.huffingtonpost.es/entry/epidemiologos-coronavirus-no-fumar-playas-terrazas_es_5f195cacc5b6f2f6c9f1ea49.

[24] “¿Las personas que fuman tienen más riesgo de desarrollar COVID-19?”, Infobae, 28 de julio de 2020; disponible en: https://www.infobae.com/america/tendencias-america/2020/07/28/las-personas-que-fuman-tienen-mas-riesgo-de-desarrollar-covid-19/.

[25] Qingxian Cai, Fengjuan Chaen, Fang Luo et. al., ”Obesity and COVID-19 severity in a designated hospital in Shenzhen, China”, The Lancet, preprint, 1 de abril de 2020; disponible en: https://ssrn.com/abstract=3556658 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3556658.

[26] Gobierno de México, Conferencia de prensa sobre COVID-19, 23 de julio de 2020; disponible en video en: https://www.youtube.com/watch?v=nGpen-ShCe0&t=1543s.

[27] Matthew J. Belanger et al., “Covid-19 and Disparities in Nutrition and Obesity”, The New England Journal of Medicine, Massachusetts Medical Society, 25 de julio de 2020; disponible en: https:// www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2021264.

[28] Organización Panamericana de la Salud-Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud, “Alerta Epidemiológica: COVID-19 en pueblos indígenas de las Américas”, 15 de julio de 2020; disponible en: https://www.paho.org/es/documentos/alerta-epidemiologica-covid-19-pueblos-indigenas-americas-15-julio-2020.

[29] Consejo Nacional de Población, Índice de marginación por entidad federativa y municipio 2015,  Colección Índices Sociodemográficos, México, 2016; disponible en: https://www.gob.mx/conapo/ documentos/indice-de-marginacion-por-entidad-federativa-y-municipio-2015.

[30] Cfr.: Ricardo de la Peña, “COVID19: ¿Primero los pobres?”, México Social, 2 de julio de 2020; disponible en: http://mexicosocial.org/covid19-primero-los-pobres/.

[31] Smriti Mallapaty, “Mini organs reveal how the coronavirus ravages the body”, Nature, Vol. 583, pp.15-16, 22 de junio de 2020; disponible en: https://www.nature.com/articles/d41586-020-01864-x.

[32] Clyde W. Yancy y Gregg C. Fonarow, “Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and the Heart—Is Heart Failure the Next Chapter?”, JAMA Cardiology, 27 de julio de 2020; disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2768915.

[33] Ross W Paterson, Rachel L Brown, Laura Benjamin et al., “The emerging spectrum of COVID-19 neurology: clinical, radiological and laboratory findings”, Brain, awaa240, 8 de julio de 2020; disponible en: https://academic.oup.com/brain/article/doi/10.1093/brain/awaa240/5868408.

[34] Yuan Hu y Lee W Riley, “Dissemination and co-circulation of SARS-CoV2 subclades exhibiting enhanced transmission associated with increased mortality in Western Europe and the United States”, medRxiv (preprint), 13 de julio de 2020, 20152959; doi: https://doi.org/10.1101/2020.07.13. 20152959.

[35] U.S. Department of Health & Human Services, Overweight and Obesity; disponible en: https: //www.nhlbi.nih.gov/health-topics/overweight-and-obesity.

[36] Arturo Erdely, “COVID19mx: Culpando comorbilidades”, LinkedIn, 26 de julio de 2020; disponible en: https://www.linkedin.com/pulse/covid19mx-culpando-comorbilidades-arturo-erdely/.

[37] Gabriel Á. Martos-Moreno et al., “Aspectos genéticos de la obesidad”, Revista Española de Endocrinología Pediátrica, núm. 8 (suplemento), abril de 2017; disponible en: https://www. endocrinologiapediatrica.org/revistas/P1-E22/P1-E22-S1079-A391.pdf

[38] Instituto Nacional de Estadística y Geografía- Instituto Nacional de Salud Pública-Secretaría de Salud, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018; disponible en: https://ensanut.insp.mx/ encuestas/ensanut2018/doctos/informes/ensanut_2018_presentacion_resultados.pdf.

[39] Ibidem.

[40] Niall McCarthy, “Over 40% Of U.S. Adults Are Susceptible to Severe Covid-19”, statista, 24 de julio de 2020; disponible en: https://www.statista.com/chart/22365/prevalence-of-underlying-conditions-in-us-adults/.

[41] Instituto Nacional de Estadística y Geografía-Instituto Nacional de Salud Pública-Secretaría de Salud, op. cit.

[42] Cory Clark et al., “Predictors of COVID-19 voluntary compliance behaviors: An international investigation”, Global Transitions, vol. 2, 2020, pp. 76-82; disponible en: https://www.sciencedirect. com/science/article/pii/S2589791820300098.

[43]  Marta Alba Pérez, Norma Esther Álvarez y Andrés Ernesto Rodríguez, “Repercusión psicológica y social de la pandemia COVID-19”, Revista Electrónica Medimay, núm. 27(2), abril-junio de 2020; disponible en: http://medimay.sld.cu/index.php/rcmh/article/view/1663.

[44] Mireia Orgilés, “¿Está afectando la pandemia a la salud mental de nuestros hijos?”, Mente y cerebro, núm. 105, julio-agosto de 2020, p. 24-26; disponible en: https://www.investigacionyciencia .es/revistas/mente-y-cerebro/mi-verdadero-yo-804/est-afectando-la-pandemia-a-la-salud-mental-de -nuestros-hijos-18782,

[45] Valeria Moriconi y Elena Valero, “El duelo durante la pandemia de COVID-19”, Mente y cerebro, núm. 103, julio-agosto de 2020, pp. 32-35; disponible en: https://www.investigacionyciencia.es/ revistas/mente-y-cerebro/mi-verdadero-yo-804/el-duelo-durante-la-pandemia-de-covid-19-18792.

[46] International Agency Standing Comittee, Addressing Mental Health and Psychosocial Aspects

of COVID-19 Outbreak, Interim Briefing Note, 17 de marzo de 2020; disponible en: https:// interagencystandingcommittee.org/system/files/2020-03/IASC%20Interim%20Briefing%20Note%20 on%20COVID-19%20Outbreak%20Readiness%20and%20Response%20Operations%20-%20 MHPSS_0.pdf.

[47] United Nations Development Program, Beyond Recovery: Towards 2030, 22 de junio de 2020; disponible en: https://www.undp.org/content/undp/en/home/librarypage/hiv-aids/beyond-recovery–towards-2030.html.

 

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